運用根本原因分析改善透析病患跌倒方案

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Title:	運用根本原因分析改善透析病患跌倒方案
Authors:	陳碧玉;許紫燕;麥秀琴;陳思嘉
Keywords:	透析;跌倒;根本原因分析
Date:	2013
Issue Date:	2014-04-21T08:32:17Z (UTC)
Abstract:	本專案是利用根本原因分析方法（RCA: root cause analysis）進行回溯性分析並進一步尋求改善對策，先以時間序列描述事件發生的過程，確認問題為「透析中病患主訴腹部不適要求如廁，拒絕床上使用尿布，由家屬陪同下乘坐輪椅如廁，但未等家屬協助，自行由廁所走出，卻因步態不穩跌坐在地，導致骨折」。利用病患跌倒因果樹圖分析出近端原因(1)未評估病患想上廁所的原因給予處置，(2)護理師未陪同協助，(3)未衛教病患與家屬如廁時應注意安全事項，(4)未評估家屬協助病患能力，由以上四項衍生系統之潛在原因分析有各3 點。並由根本原因查檢表確認促成原因，針對不同促成原因擬定合適的改善方案，並以改善透析病患跌倒反應性屏障分析表，評值各方案之效度。經矩陣分析決定對策方案，追蹤101 年「透析中病患如廁」跌倒發生率為0%，護理師全程陪同如廁執行率為100%。此問題分析助於發掘隱藏透析中病患如廁的風險，提早擬定因應措施外，根本原因分析運作手法更可作為提昇醫療品質之實務參考。
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