醫療失效模式改善護理UD給藥作業流程之探討;Healthcare failure mode of improving nursing UD administration processes study

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Title:	醫療失效模式改善護理UD給藥作業流程之探討;Healthcare failure mode of improving nursing UD administration processes study
Authors:	莊峰玲;蕭麗萍;李春綢
Keywords:	醫療失效模式;病人安全;護理UD給藥作業
Date:	2015
Issue Date:	2015-11-17T07:57:07Z (UTC)
Abstract:	背景：醫策會（2014年）所公佈之103~104年病人安全年度目標，首要即為「提升用藥安全」。護理人員需重視正確的給藥，提升對藥物作用的知識及疏失危險因子的認知，確保給藥作業之正確性及病人安全。目的：旨在運用醫療失效模式及效應分析評估，進行探討護理人員之護理UD給藥作業流程潛在風險因子。方法：採醫療失效模式經由團隊資源運作與模擬演練介入的設計，以南部某區域教學醫院為研究對象。結果：UD給藥作業流程步驟中，造成醫療可能失效模式:系統沒有醫囑、藥物劑量錯誤、藥物途徑錯誤。改善行動中護理人員落實給藥作業標準流程、醫囑電腦資訊化、檢視工作環境儀器設備。改善後發生件數由1個月產生2 件，降為12個月0件發生。結論/實務應用：應用失效模式進行問題分析與改善，持續監控照護過程的問題本身或不安全，而非固執於探討人為因素，更有助於進行跨團隊與全面性之改善與評值，以提供安全醫療照護品質，提升護理人員警覺性隨時發現問題進行改善。
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